КАРТА АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА

Приложение No. 3
к Положению о порядке проведения
аттестации рабочих мест по условиям труда,
утвержденному Постановлением
Министерства труда и социального развития
Российской Федерации
от 14 марта 1997 г. No. 12

КОДЫ
------------T------------T-------T----------¬
¦Организации¦Министерства¦Отрасли¦Территории¦
¦составителя¦(ведомства) ¦по ¦по СОАТО ¦
¦по ОКПО ¦по СООГУ ¦ОКОНХ ¦ ¦
+-----------+------------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+------------+-------+-----------
Организация _____________________________________________________
Адрес организации _______________________________________________
______________________________________________________________________
КАРТА АТТЕСТАЦИИ No. ___________
рабочих(его) мест(а) по условиям труда _________ Код ____________
______________________________________________________________________
(профессия, должность работника)
Производственный объект __________________________ Код __________
Цех (отдел) ______________________________________ Код __________
Участок (бюро, сектор) ___________________________ Код __________
Рабочее место No. ________________________________ Код __________
Количество аналогичных рабочих мест ______________ Код __________
1. Общие сведения о рабочих(ем) местах(е) (РМ)
Строка 010. Выпуск ЕТКС, КС _______________________
Строка 011. Раздел ___________ параграф ___________
Строка 020. Категория персонала ___________________
Строка 030. Количество работающих на рабочем месте
(на одном РМ / на всех аналогичных РМ)
_______________________________________
Строка 040. Из них женщин _________________________
Строка 050. Форма организации труда _______________
Форма организации производства ________
____________________________________ Код ____________
Оборудование: тип ___ кол-во _______ Код ____________
Операция ___________________________ Код ____________
Используемые материалы и сырье
2. Строка 060. Фактическое состояние условий труда
на рабочих местах <*>
--------------------------------
<*> Заполняется на отдельных листах в виде приложения к Карте аттестации рабочих(его) мест(а) по условиям труда с указанием сроков проведения измерений производственных факторов.
----T----T---------T--------T-----T-------T-----T----------T---------¬
¦No.¦Код ¦Наимено- ¦ПД, ПДУ,¦Дата ¦Факт. ¦Вели-¦Класс ус- ¦Продолжи-¦
¦п/п¦фак-¦вание ¦допусти-¦про- ¦уровень¦чина ¦ловий тру-¦тельность¦
¦ ¦тора¦произв. ¦мый уро-¦веде-¦произ- ¦отк- ¦да, сте- ¦воздейст-¦
¦ ¦ ¦фактора, ¦вень ¦ния ¦водст- ¦лоне-¦пень вред-¦вия ¦
¦ ¦ ¦ед. изм. ¦ ¦изме-¦венного¦ния ¦ности и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рения¦фактора¦ ¦опасности ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+---------+--------+-----+-------+-----+----------+----------
Строка 061. Оценка условий труда:
по степени вредности и опасности ____________________
по степени травмобезопасности _______________________
Строка 070. Обеспеченность средствами индивидуальной защиты
-------T--------------T----------------------------T-----------------¬
¦Дата ¦Наименование ¦ Документ, регламентирующий ¦ Факт. значение ¦
¦прове-¦средств инди- ¦ требования к средствам ¦ оценки ¦
¦дения ¦видуальной за-¦ индивидуальной защиты ¦ ¦
¦оценки¦щиты ¦ ¦ ¦
+------+--------------+----------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------+----------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------+----------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------+----------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------------+----------------------------+------------------
Строка 080. Доплаты к тарифной ставке
---------------------------T-------------------------T---------------¬
¦Общая оценка условий труда¦ Доплата (в процентах) ¦ Примечание ¦
+--------------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------+-------------------------+----------------
Строка 090. Молоко или лечебно-профилактическое питание _________ ______________________________________________________________________
Строка 100. Продолжительность рабочей недели, дополнительного отпуска
------------------------------T------T------T------------------------¬
¦ ¦Дней ¦Час ¦ Основание ¦
¦ ¦ ¦ +------T------T-----T----+
¦ ¦ ¦ ¦список¦раздел¦пункт¦стр.¦
+-----------------------------+------+------+------+------+-----+----+
¦Продолжительность ¦ ¦не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дополнительного отпуска ¦ ¦указы-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+------+------+------+-----+----+
¦Продолжительность ¦не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рабочей недели ¦указы-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+------+------+------+-----+-----
Строка 110. Льготное пенсионное обеспечение.
Список No. _________, вид производства ______________
вид работ _______________, позиция (тринадцатизначный
символ) в Списке профессии, должности _______________
______________________________________________________________________
Строка 120. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:
а) регламентируемые перерывы (количество,
продолжительность,) _________________________________
б) необходимость перемещения с одной операции на
другую (да, нет, No. задания) _______________________
в) другие рекомендации ______________________________
Строка 130. Рекомендации по подбору рабочих:
а) возможность применения труда б) возраст __________
женщин ________________________ в) рост _____________
подростков ____________________ г) другие
легкотрудников ________________ рекомендации ________
пенсионеров ___________________ _____________________
Строка 140. Периодичность медицинских осмотров (заполняется на основании согласованного с центрами госсанэпиднадзора списка должностей и профессий, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медосмотрам) ___________________________________________
Строка 150. Рекомендации по улучшению условий труда, необходимость дополнительных исследований
--------T-----------T-----------T-------------T-----------T----------¬
¦ Дата ¦Кем внесено¦Содержание ¦ Исполнитель ¦ Срок ¦Отметка о ¦
¦ ¦(должность,¦мероприятия¦ (должность, ¦ внедрения ¦выполнении¦
¦ ¦фамилия) ¦ ¦ фамилия) ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-----------+-----------+-------------+-----------+-----------
Строка 151. Заключение аттестационной комиссии
Рабочее место _______________________________________
(условно (не) аттестовано)
Председатель аттестационной комиссии
______________________ __________________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (дата)
Члены аттестационной комиссии
______________________ __________________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (дата)
______________________ __________________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (дата)
______________________ __________________ _____________________
(подпись) Ф.И.О. (дата)
С результатам оценки условий труда ознакомлен(ы)
______________________ ___________________ _____________________
Ф.И.О. (подпись работника) (дата)
______________________ ___________________ _____________________
Ф.И.О. (подпись работника) (дата)