КАРТА АМБУЛАТОРНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ

Приложение
к Положению о ЦВЛЭК ЭА
утв. Приказом Росавиакомоса
от 15.08.2003 No. 164
-------------¬
¦ Место для ¦ (образец)
¦фотокарточки¦
L-------------
Печать ВЛЭК ЭА Протокол No. ___
(ЦВЛЭК ЭА) от "__"__________ 20__ г.
КАРТА
амбулаторного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации
No. ____ <*>
"__"____________ 20__ г. освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(полностью)
2. Год рождения _______ 3. Должность _________________________________
4. Место работы ______________________________________________________
5. Результаты обследования:___________________________________________
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Антропометрия ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Рост ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вес ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Окружность груди: спокойно; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦вдох; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦выдох ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Динамометрия: - правая кисть¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦- левая кисть ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Хирург ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
L----------------------------+----------------------------------------
--------------------------------
<*> Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Терапевт ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Телосложение, питание ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Сердечно-сосудистая система:¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦частота сердечных ¦ ¦
¦сокращений; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦Показатели артериального ¦ ¦
¦давления; ¦ ¦
¦----------------------------¦---------------------------------------¦
¦данные электрокардиограммы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Почки ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Селезенка ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Невролог ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Вегетативная нервная система¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Офтальмолог ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+------------------T--------------------+
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения без коррекции¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Скиаскопия, рефракция ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Среды прозрачные, ¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Глазное дно нормальное, с ¦ ¦ ¦
¦изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Поля зрения нормальные, ¦ ¦ ¦
¦суженные ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦ ¦ ¦
¦(в градусах) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦
¦зрения (в см) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Зрачки равномерные, круглые,¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Реакция зрачков на свет ¦ ¦ ¦
¦живая, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Веки нормальные, ¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Слезные пути нормальные, ¦ ¦ ¦
¦проходимы, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Цветоощущение нормальная ¦ ¦ ¦
¦трихромазия, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Ближайшая точка конвергенции¦ ¦ ¦
¦(в см) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Время темновой адаптации (в ¦ ¦ ¦
¦сек.) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+--------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Оториноларинголог ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Анамнез ¦ ¦
+----------------------------+-----------------T---------------------+
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Острота слуха на шепотную ¦ ¦ ¦
¦речь для слов басовой группы¦ м ¦ м ¦
¦в метрах = 6,0 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+---------------------+
¦Функция вестибулярного ¦ ¦
¦аппарата (НКУК, ПКУК) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные методы ¦ ¦
¦исследования слуха ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
¦Заключение согласно +---------------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Стоматолог ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Прикус ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦
+-------T--T--T--T--T--T--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T-T-T------+
¦Зубы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отсут- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- О, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦корень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- R, +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦кариес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пит - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Р, пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦донтит +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦- Pt, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плом- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦биро- ¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- П, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пара- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦донтоз +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦- А, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦виж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ность- ¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦I, II, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сте- +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦пень), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦корон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ка - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦К, иск.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зуб - И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+
¦Десны ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦ Другие врачи-специалисты ¦
+----------------------------T---------------------------------------+
¦Врач - ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Жалобы, анамнез, результаты ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+---------------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
L----------------------------+----------------------------------------
6. Заключительный диагноз _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК
ЭА): по статье __ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА
летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)
и по статье ___ графе ___ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ
ЭА-2003) - ___________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение,
______________________________________________________________________
вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и
______________________________________________________________________
вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,
______________________________________________________________________
бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных
______________________________________________________________________
организаций ЭА)
8. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК
ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ________________________________________________________
Председатель комиссии ____________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Члены комиссии: терапевт ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
невролог ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
хирург ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
оториноларинголог ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
окулист ____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.