МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ (ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕЙДА НАРКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ)

Приложение 2
к Инструкции
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 01.05.1998 No. ЦУВС-552
МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ
Бригаде в составе: 1. машиниста - инструктора ___________________
2. фельдшера (медицинской сестры) ____________
3. врача _____________________________________
Провести "__"______ 199_ года рейд наркологического контроля по
маршруту:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
(указать станции)
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЙДА НАРКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
---------------------------T---------T-------------------------------¬
¦ Ф.И.О. работника ¦Показания¦ Доставлен для медицинского ¦
¦ локомотивной бригады ¦ приборов¦освидетельствования в лечебно -¦
¦ ¦индикации¦ профилактическое учреждение ¦
¦ ¦ алкоголя¦(какое); заключение по ф. 155/у¦
¦ ¦ (каких) ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦4. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦5. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦6. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦7. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦8. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦9. ¦ ¦ ¦
+--------------------------+---------+-------------------------------+
¦10. ¦ ¦ ¦
L--------------------------+---------+--------------------------------
Машинист - инструктор _______________________
(подпись)
Фельдшер (медицинская сестра) _______________________
(подпись)
Врач _______________________
(подпись)
Дата: "__"___________ 199_ г. Время