ЛИЧНОЕ ДЕЛО ВНЕШТАТНОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ ПО МАЛОМЕРНЫМ СУДАМ МЧС РОССИИ

Приложение N 1
к пункту 6 Приложения о
внештатных общественных
инспекторах ГИМС МЧС России

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО МАЛОМЕРНЫМ СУДАМ
МЧС РОССИИ
по _______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________
(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России
по субъекту Российской Федерации)
ЛИЧНОЕ ДЕЛО N _______
внештатного общественного инспектора
Государственной инспекции по маломерным судам
МЧС России
__________________________________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Начато "__" ____________ 20__ г.
Окончено "__" ___________ 20__ г.
Фамилия ____________________________ Место
Имя ________________________________ для
Отчество ___________________________ фото
Число, месяц и год рождения ________
Место рождения _____________________
Место жительства _________________________________________________
_______________________________ тел. _____________________________
Место работы и занимаемая должность ______________________________
__________________________________________________________________
_______________________________ тел. _____________________________
Имеет маломерное судно рег. N ___________ тип ____________________
с двигателем _____________________________________________________
(марка, номер, мощность)
Место стоянки судна ______________________________________________
(водоем, населенный пункт, база стоянки)
__________________________________________________________________
Зачислен внештатным общественным инспектором Государственной
инспекции по маломерным судам МЧС России и закреплен за __________
__________________________________________________________________
(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России
по субъекту Российской Федерации)
"__" ______________ 20__ г.
Закрепленный маршрут патрулирования (объект) _____________________
__________________________________________________________________
(заполняется руководителем инспекторского подразделения)
-------------T--------T-------T----------T------------T----------¬
¦N удостове- ¦ Дата ¦Срок ¦Подпись ¦Удостовере- ¦Причина ¦
¦рения внеш- ¦ выдачи ¦дейст- ¦руководи- ¦ние и отли- ¦выбытия из¦
¦татного об- ¦ ¦вия ¦теля инс- ¦чительный ¦состава ¦
¦щественного ¦ ¦ ¦пекторско-¦знак получил¦внештатных¦
¦инспектора ¦ ¦ ¦го подраз-¦(подпись) ¦обществен-¦
¦ ¦ ¦ ¦деления ¦ ¦ных инс- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пекторов ¦
+------------+--------+-------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+--------+-------+----------+------------+-----------
Главный государственный инспектор по маломерным судам ____________
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
____________________________________ _______________ М.П.
(фамилия, имя, отчество) (подпись)