ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ

Приложение N 1
к Правилам аттестации граждан
на право управления маломерным судном

Место для
фото
М.П.
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
(При утере не возобновляется)
Председателю экзаменационной комиссии
_________________ отделения (участка)
Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России по ___
_____________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________
год рождения)
_____________________________________
(домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления
__________________________________________________________________
(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка,
парусное, гидроцикл)
в районе _________________________________________________________
(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)
Представляю документы:
1. _______________________________________________________________
(наименование документа об обучении, кем выдан,
номер и дата выдачи)
2. _______________________________________________________________
(медицинская справка о годности к управлению маломерным
судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)
3. _______________________________________________________________
(фотографии 3 x 4 - 2 шт., другие документы - наименование
и дата выдачи)
4. _______________________________________________________________
(другие документы, указать)
Предъявлен _______________________________________________________
(паспорт, удостоверение личности, серия, номер,
дата выдачи, кем выдан, регистрация -
__________________________________________________________________
заполняется секретарем комиссии в день экзамена)
"__" ____________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
Решение о допуске к экзаменам ____________________________________
__________________________________________________________________
(оформляется председателем комиссии, дата, подпись;
при отказе - обоснование, дата, подпись)
(продолжение на обороте)
(оборотная сторона)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)
------------------------------------T--------T------T-------T----¬
¦ Наименование дисциплины и районов ¦ Оценка ¦Дата ¦Подпись¦При-¦
¦ плавания ¦ знаний ¦приема¦экзаме-¦ме- ¦
¦ ¦(зачет, ¦экза- ¦натора ¦ча- ¦
¦ ¦незачет)¦менов ¦ ¦ние ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦Судовождение и правила пользования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦маломерными судами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦МП - Внутренние морские воды и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦территориальное море +--------+------+-------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦ВВП - Внутренние водные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------+-------+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+--------+------+-------+----+
¦ВП - Внутренние воды (не включенные¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в Перечень внутренних водных путей +--------+------+-------+----+
¦Российской Федерации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+--------+------+-------+-----
На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от
"__" _____________ 20__ г. N _____________________________________
(фамилия, имя, отчество судоводителя)
выдано удостоверение серии "__" N __________ на право управления
__________________________________________________________________
(тип судна (судов);
площадь парусов)
в районе (районах) плавания: _____________________________________
Председатель экзаменационной комиссии ____________________________
(наименование
инспекторского
подразделения)
__________________________________________________________________
(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)
"__" ___________ 20__ г. ______________________ ________________
(подпись (фамилия,
председателя инициалы)
комиссии)
М.П.
Практические навыки управления судном: _________________ проверены
(тип (типы)
судна)
_________________ ______________________________________________
(дата проверки) (должность, фамилия, инициалы и подпись
должностного лица, проверившего навыки
управления)
"__" ___________ 20__ г. _________________________ _____________
(подпись госинспектора) (фамилия)