ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ПРОХОЖДЕНИЯ РАБОТНИКОМ ИНСТРУКТАЖЕЙ, ОБУЧЕНИЯ, СТАЖИРОВКИ, ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ (ПЕРЕВОДЕ) НА РАБОТУ

Приложение 3
к Положению об организации
обучения по охране труда
и проверки знаний
требований охраны труда
работников ОАО "РЖД"
от 11 июня 2004 г. N 2529р
___________________________________________________________
(наименование структурного подразделения ОАО "РЖД")
ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
прохождения работником инструктажей, обучения, стажировки,
проверки знаний требований охраны труда при поступлении
(переводе) на работу
----T------------------------------------------T-------T---------¬
¦ N ¦ ¦Подпись¦ Код ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦1 ¦__________________________________________¦ ¦01**** ¦
¦ ¦ (фамилия, имя, отчество работника) ¦ ¦ ¦
¦ ¦Табельный N __****__ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦2 ¦Дата, месяц, год рождения ____**.**.**____¦ ¦02*** ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦3 ¦Профессия, должность _________ (по ОКПДТР)¦ ¦03***** ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦4 ¦Подразделение (цех) _________***__________¦ ¦04*** ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦5 ¦Участок ___________________***____________¦ ¦05*** ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦6 ¦Дата поступления в цех (участок) _________¦ ¦06****** ¦
¦ ¦**.**.**__________________________________¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦7 ¦Сведения о прохождении предварительного ¦ ¦07****** ¦
¦ ¦медицинского осмотра _____________________¦ ¦ ¦
¦ ¦N заключения __________ Дата ___**.**.**__¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ (перечень работ или вредных, опасных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ веществ и производственных факторов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ оказывающих воздействие на работника, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ для направления на медосмотр) ¦ ¦ ¦
¦ ¦Периодичность прохождения медосмотров ____¦ ¦ ¦
¦ ¦один раз в __*__ г. ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦8 ¦__________________________________________¦ ¦08****** ¦
¦ ¦ (наименование обучающей организации, где ¦ ¦ ¦
¦ ¦ работник прошел обучение по профессии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (специальности) или виду работ) ¦ ¦ ¦
¦ ¦N удостоверения __________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата выдачи ______________________**.**.**¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦9 ¦Вводный инструктаж провел ¦ ¦09****** ¦
¦ ¦Дата ___ **.**.**___ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инженер по охране труда __________________¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ (фамилия, инициалы, должность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ инструктирующего) ¦ ¦ ¦
¦ ¦Инструктируемый _________ Подпись ________¦Подпись¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦10 ¦Инструктаж по пожарной безопасности провел¦ ¦10****** ¦
¦ ¦Дата ___**.**.**___ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ответственный за проведение ¦ ¦ ¦
¦ ¦противопожарного инструктажа ¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ (фамилия, инициалы, должность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ инструктирующего) ¦Подпись¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦11 ¦Первичный инструктаж на рабочем месте ¦ ¦11****** ¦
¦ ¦провел ¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата ___**.**.**___ ¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ (фамилия, инициалы, должность ¦ ¦ ¦
¦ ¦ инструктирующего) ¦Подпись¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦12 ¦Сведения о прохождении обучения в ¦ ¦12****** ¦
¦ ¦структурном подразделении ________________¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦ (обучен по профессии (специальности) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ или виду работ, количество часов) ¦ ¦ ¦
¦ ¦N протокола ________ Дата ________**.**.**¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы председателя комиссии) ¦Подпись¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦13 ¦Сведения о стажировке ¦ ¦13****** ¦
¦ ¦Стажировку прошел с __ по __**.**.**. ¦ ¦ ¦
¦ ¦Количество смен __________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы, должность руководителя¦ ¦ ¦
¦ ¦ стажировки) ¦Подпись¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦14 ¦Проверка знаний по охране труда ¦ ¦14****** ¦
¦ ¦N протокола __________ Дата ___**.**.**___¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы председателя комиссии) ¦ ¦ ¦
¦ ¦Периодичность проверки знаний ____________¦ ¦ ¦
¦ ¦один раз в __*__ г. ¦Подпись¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+---------+
¦15 ¦Допуск к работе произвел ¦ ¦15****** ¦
¦ ¦Дата ____**.**.**____ ¦ ¦ ¦
¦ ¦__________________________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦(фамилия, инициалы, должность допускающего¦ ¦ ¦
¦ ¦ к работе) ¦Подпись¦ ¦
L---+------------------------------------------+-------+----------