АКТ ПРИЕМКИ (СДАЧИ) НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО ТРУБОПРОВОДУ НА АВТОЗАПРАВОЧНУЮ СТАНЦИЮ. ФОРМА no. 15-НП

Приложение No. 14
(к п. 6.12
"Инструкции о порядке поступления,
хранения, отпуска и учета нефти
и нефтепродуктов на нефтебазах,
наливных пунктах и автозаправочных
станциях системы Госкомнефтепродукта СССР")
Госкомнефтепродукт ________________ Форма No. 15-НП
________________________ управление
_________________________ нефтебаза Утверждена
Госкомнефтепродуктом СССР
15 августа 1985 г. No. 06/21-8-446
АКТ
ПРИЕМКИ (СДАЧИ) НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО ТРУБОПРОВОДУ НА
АВТОЗАПРАВОЧНУЮ СТАНЦИЮ ОТ "___" _____ 19__ Г.
Мы, нижеподписавшиеся, товарный оператор нефтебазы ______________
(Ф.И.О.)
и заправщик АЗС No. _______________ __________________ в присутствии
(Ф.И.О.)
представителя администрации нефтебазы _____________ _________________
(должность) (Ф.И.О.)
произвели перекачку нефтепродуктов из емкостей нефтебазы в емкости
АЗС в следующем количестве:
-----------T------------------------------------------------T-----T------T----T-----¬
¦Наименова-¦ Показатели замеров в резервуарах АЗС ¦плот-¦фат. ¦Мас-¦Факт.¦
¦ние нефте-+----T----T--------T-------------T---------------+ность¦тем- ¦са ¦при- ¦
¦продуктов,¦No. ¦ ¦уровень ¦ объем в ¦ поправки ¦неф- ¦пера- ¦неф-¦нято-¦
¦начало и ¦ре- ¦ ¦в мм ¦ литрах ¦ в литрах ¦те- ¦тура ¦те- ¦го ¦
¦конец пе- ¦зер-¦ +---T----+----T--------+----T----T-----+про- ¦(град.¦про-¦(сда-¦
¦рекачки ¦вуа-¦ ¦об-¦в ¦все-¦ в том ¦на ¦на ¦чис- ¦дукта¦C) ¦дук-¦но), ¦
¦ ¦ра ¦ ¦щий¦т.ч.¦го ¦ числе ¦кор-¦ук- ¦тый ¦ ¦ ¦та, ¦кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦воды¦ +---T----+рек-¦лон ¦объем¦ ¦ ¦кг ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦во-¦неф-¦цию,¦ре- ¦неф- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ды ¦те- ¦+, -¦зер-¦те- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦про-¦ ¦вуа-¦про- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дук-¦ ¦ра, ¦дукта¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та ¦ ¦+, -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+
¦ ¦ ¦до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кач-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----T-----+ +----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+
¦на- ¦окон-¦ ¦пос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чало¦ча- ¦ ¦ле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пе- ¦ние ¦ ¦пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ре- ¦пере-¦ ¦ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кач-¦качки¦ ¦кач-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ки ¦__ ч ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦__ ч¦__ м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦__ м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+
¦ ¦ ¦до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кач-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----T-----+ +----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+-----+
¦на- ¦окон-¦ ¦пос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦чало¦ча- ¦ ¦ле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пе- ¦ние ¦ ¦пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ре- ¦пере-¦ ¦ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кач-¦качки¦ ¦кач-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ки ¦__ ч ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦__ ч¦__ м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦__ м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+----+----+---+----+----+---+----+----+----+-----+-----+------+----+------
Всего нефтепродуктов _________________________
(количество прописью)

Сдал ______________ Принял ________________
(подпись) (подпись)

Представитель администрации нефтебазы _______________
(подпись)