ЛИСТ ОЖИДАНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Приложение N 2
к Порядку
направления детей и детей
с родителями в санатории Росздрава,
путевки в которые предоставляются
бесплатно, утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 10 ноября 2005 г. N 670

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения __________________________________________________
----T-------T---------T--------T-----------T------T--------T-----------T-----------T----------¬
¦ N ¦Назва- ¦Ф.И.О. ¦ СНИЛС ¦ Адрес ¦Воз- ¦Диагноз ¦Нуждается в¦ Дата ¦Наименова-¦
¦п/п¦ние, ¦кодифика-¦ (при ¦регистрации¦раст ¦при ¦направлении¦ ¦ние ¦
¦ ¦код ¦ция ¦наличии)¦ места ¦ребен-¦направ- ¦в санаторий¦ ¦санатория ¦
¦ ¦субъек-¦ ¦ ¦жительства ¦ка ¦лении +----T------+-----T-----+ ¦
¦ ¦та Рос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦(МКБ-10)¦для ¦для ¦выда-¦заез-¦ ¦
¦ ¦сийской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦де- ¦детей ¦чи ¦да в ¦ ¦
¦ ¦Федера-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тей ¦с ро- ¦пу- ¦сана-¦ ¦
¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дите- ¦тевки¦торий¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лями ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+---------+--------+-----------+------+--------+----+------+-----+-----+-----------
Руководитель ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)