ЛИСТ ОЖИДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Приложение N 2
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

ОБРАЗЕЦ
Лист ожидания на оказание медицинской помощи
в медицинском учреждении
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения __________________________________________________
Медицинское учреждение ___________________________________________
----T------T------T-----T------T----T-----T----T-----T-----T-----T-----T----T----T------T------T-----T------¬
¦ N ¦Назва-¦Ф.И.О.¦СНИЛС¦Адрес ¦Дата¦Диаг-¦Дата¦Наи- ¦Дата ¦Ре- ¦Нуж- ¦Срок¦Дата¦Дата ¦Диаг- ¦Код ¦Причи-¦
¦п/п¦ние, ¦(коди-¦ ¦ре- ¦рож-¦ноз ¦нап-¦мено-¦кон- ¦зуль-¦дае- ¦ожи-¦гос-¦выпис-¦ноз ¦ока- ¦на не-¦
¦ ¦код ¦фика- ¦ ¦гист- ¦де- ¦при ¦рав-¦вание¦суль-¦тат ¦мость¦да- ¦пи- ¦ки ¦при ¦зан- ¦состо-¦
¦ ¦субъ- ¦ция) ¦ ¦рации ¦ния ¦нап- ¦ле- ¦меди-¦тации¦кон- ¦в ¦ния ¦та- ¦ ¦выпис-¦ной ¦явшей-¦
¦ ¦екта ¦ ¦ ¦по ¦ ¦рав- ¦ния ¦цинс-¦ ¦суль-¦гос- ¦ ¦ли- ¦ ¦ке ¦меди-¦ся ¦
¦ ¦Рос- ¦ ¦ ¦месту ¦ ¦лении¦ ¦кого ¦ ¦тации¦пита-¦ ¦за- ¦ ¦(МКБ ¦цинс-¦госпи-¦
¦ ¦сий- ¦ ¦ ¦жи- ¦ ¦(МКБ ¦ ¦уч- ¦ ¦ ¦лиза-¦ ¦ции ¦ ¦-10) ¦кой ¦тали- ¦
¦ ¦ской ¦ ¦ ¦тель- ¦ ¦-10) ¦ ¦реж- ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помо-¦зации ¦
¦ ¦Феде- ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦ ¦ ¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щи ¦ ¦
¦ ¦рации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+------+-----+------+----+-----+----+-----+-----+-----+-----+----+----+------+------+-----+-------
ПОДПИСЬ