ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА, НАПРАВЛЕННОГО ДЛЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ФОРМА no. 053/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
3. Местожительство призывника _________________________________ Н
_______________________________________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О
4. Место работы _______________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е
приписке ___________________________________________________ З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4