КОРЕШОК К МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКЕ (ДЛЯ ВЫЕЗДА ЗА ГРАНИЦУ). ФОРМА no. 082/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
Утверждена Минздравом СССР
___ _________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Корешок к медицинской справке N ______
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Возраст ___________________ лет.
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
продолжение формы N 082/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для выезжающих за границу)
Дана тов. _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
поликлинике _____________________________________________________
название и местонахождение учреждения
_________________________________________________________________
При осмотре установлено _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ______________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________
_________________________________________________________________
название страны
сроком на _________________
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии ___________________
М. П. Члены комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво