КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К КАРТЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (ОНКО). ФОРМА no. 030-5/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) ----T---T---¬ 1.
L---+---+----
Диспансер N ----¬ 2.
L----
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область ___________________________________-----T---T---¬ 3
L----+---+----
4. Район ________________________________-----T----T---T---¬ 4
L----+----+---+----
5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ ----¬ 5
L----
6. Национальность ____________________________ -----T---T---¬ 6
L----+---+----
7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ ----¬ 7
L----
8. Дата рождения __________________________________ ----T---¬ 8
(число, месяц, год) L---+----
год
9. Профессия ______________________________________ ----T---¬ 9
L---+----
10. Длительность обследования _____________________ ----T---¬ 10
L---+----
11. Дата установления диагноза _________ -----T----T---T---¬ 11
L----+----+---+----
мес. год
12. Дата взятия на учет ________________ -----T----T---T---¬ 12
L----+----+---+----
мес. год
13. Условия выявления заболевания ____________________ ----¬ 13
L----
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ ----¬ 14
L----
15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ ----¬ 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; L----
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ ----¬ 16
L----
17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ ----¬ 17
по поводу данного заболевания в отчетном L----
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз _________________________________ -----T---T---¬ 18
L----+---+----
19. Стадия ___________________________________________ ----¬ 19
L----
20. Метод подтверждения диагноза _____________________ ----¬ 20
L----
21. Гистологическая структура опухоли _____________ ----T---¬ 21
L---+----
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ ----¬ 22
L----
23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ ----¬ 23
L----
24. Сведения о лечении ____________________________ ----T---¬ 24
L---+----
25. Вид лечения ___________________________________ ----T---¬ 25
L---+----
26. Повторное лечение в этом году _________________ ----T---¬ 26
L---+----
27. Операция _________________________________-----T---T---¬ 27
L----+---+----
28. Сведения о больном на конец года _________________ ----¬ 28
L----
29. Дата смерти или выбытия ____________ -----T----T---T---¬ 29
L----+----+---+----
30. Перевод из III во II клин. группу ________________ ----¬ 30
L----
31. Клиническая группа на конец года _________________ ----¬ 31
L----