КОНКУРСНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПОДРЯДНЫХ ТОРГОВ (КОНКУРСОВ), ЗАКУПКУ ИНЫХ РАБОТ И УСЛУГ НА КАПИТАЛЬНОЕ СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ И КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ГОРОДСКИХ ОБЪЕКТОВ. АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА (РАЗДЕЛ i.4.5)

Приложение
к Приказу председателя
Комитета города Москвы
по организации и проведению
конкурсов и аукционов
от 23 ноября 2004 г. N 70-01-125/4
Раздел I.4. ОБРАЗЦЫ ФОРМ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
УЧАСТНИКАМИ КОНКУРСА
I.4.5. Анкета участника конкурса
Образец
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА
1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая
форма: ___________________________________________________________
2. Юридические реквизиты:
---------------------------T------------------------------¬
¦Страна ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦Адрес ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦Телефон ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦Факс ¦ ¦
L--------------------------+-------------------------------
3. Почтовые реквизиты:
---------------------------T------------------------------¬
¦Страна ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦Адрес ¦ ¦
L--------------------------+-------------------------------
4. Банковские реквизиты:
---------------------------T------------------------------¬
¦N расчетного счета ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦Название банка ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦Корреспондентский счет ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦БИК ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦ИНН, ОГРН, ОКПО ¦ ¦
¦организации ¦ ¦
+--------------------------+------------------------------+
¦КПП ¦ ¦
L--------------------------+-------------------------------
5. Регистрационные данные:
5.1.
----------------------------T------------------------------¬
¦Дата, место и орган ¦ ¦
¦регистрации ¦ ¦
+---------------------------+------------------------------+
¦Учредители (наименование ¦ ¦
¦юридических лиц и их ИНН; ¦ ¦
¦Ф.И.О. физических лиц) ¦ ¦
¦и доля их участия ¦ ¦
¦(для акционерных обществ ¦ ¦
¦с большим количеством ¦ ¦
¦участников - выписка ¦ ¦
¦из реестра акционеров ¦ ¦
¦отдельным документом) ¦ ¦
+---------------------------+------------------------------+
¦Профиль деятельности ¦ ¦
+---------------------------+------------------------------+
¦Срок деятельности ¦ ¦
¦организации (с учетом ¦ ¦
¦правопреемственности) ¦ ¦
L---------------------------+-------------------------------
5.2. Уставный капитал в размере __________________________
5.3. Сведения о лицензировании:
--------------T-----------T------------T-----------T-----------¬
¦Наименование ¦N лицензии ¦Дата выдачи ¦Кем выдана ¦Срок ¦
¦видов работ ¦ ¦лицензии ¦лицензия ¦действия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦
+-------------+-----------+------------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L-------------+-----------+------------+-----------+------------
6. Организационная структура и кадровый состав:
6.1. Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации при проведении конкурса:
----T---------T------------T--------------T---------------T----------¬
¦N ¦Должность¦Фамилия, ¦Представленные¦Вид документа, ¦Контактный¦
¦п/п¦ ¦имя, ¦полномочия ¦подтверждающего¦телефон ¦
¦ ¦ ¦отчество ¦ ¦полномочия ¦ ¦
+---+---------+------------+--------------+---------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
L---+---------+------------+--------------+---------------+-----------
6.2. Среднесписочная численность работающих <*>, всего __ чел., в том числе ИТР, всего ___ чел., в том числе по специальностям:
----T-----------T-------------T-----------T-------------¬
¦N ¦Должность ¦Фамилия ¦Образование¦Стаж работы ¦
¦п/п¦ ¦имя, отчество¦ ¦ ¦
+---+-----------+-------------+-----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L---+-----------+-------------+-----------+--------------
В том числе рабочие, всего __________________ чел., в том числе
по специальностям:
- _____________________________ - ______________ чел.;
(наименование специальности)
- _____________________________ - ______________ чел.;
(наименование специальности)
- ...
--------------------------------
<*> По требованию Заказчика.
6.5. Количество сертифицированных специалистов, всего _____ чел.:
в том числе ИТР, всего ________ чел.;
в том числе рабочие, всего __________ чел.
7. Наличие производственных мощностей:
- коэффициент механовооруженности - _________ (балансовая стоимость техники, отнесенная к стоимости СМР, выполненных организацией за год);
- количество собственных основных средств:
а) машины, оборудование, транспортные средства и др. (находящиеся в эксплуатации), всего ___________ шт.;
б) производственные здания и сооружения, всего ______________ шт.;
- количество привлеченных основных средств:
а) машины, оборудование, транспортные средства и др. (находящиеся в эксплуатации), всего ________ шт.;
б) производственные здания и сооружения, офисные помещения, всего ____ шт.
8. Финансовое положение и результаты хозяйственной деятельности организации:
-----T--------------------------T---------T----------T-----------------------¬
¦N ¦Показатель ¦Единица ¦Значение ¦Примечание ¦
¦п/п ¦ ¦измерения¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦1. ¦Наличие оборотных активов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦за последние 3 года: ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦ ¦За n-2 текущий год ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 290 Ф N 1 ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦ ¦За n-1 текущий год ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 290 Ф N 1 ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦ ¦За отчетный период ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 290 Ф N 1 ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦2. ¦Дебиторская задолженность ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 230 + 240 Ф N 1 ¦
¦ ¦на конец отчетного периода¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦3. ¦Кредиторская задолженность¦тыс. руб.¦ ¦Строка 620 Ф N 1 ¦
¦ ¦на конец отчетного периода¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦4. ¦Наличие основных средств ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 120 Ф N 1 ¦
¦ ¦на начало отчетного ¦/тыс. ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода/на конец отчетного¦руб. ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦5. ¦Наличие заемных средств ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 510 + 610 Ф N 1 ¦
¦ ¦на начало отчетного ¦/тыс. ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода/на конец отчетного¦руб. ¦ ¦ ¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦6. ¦Общий объем СМР ¦тыс. руб.¦ ¦По форме 2-КС ¦
¦ ¦за предыдущий год ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в качестве генподрядчика ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦7. ¦Общий объем СМР ¦тыс. руб.¦ ¦По форме 2-КС ¦
¦ ¦за предыдущий год ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в качестве субподрядчика ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦8. ¦Прибыль на конец отчетного¦тыс. руб.¦ ¦Строка 140 Ф N 2 ¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦9. ¦Убыток на конец отчетного ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 140 Ф N 2 ¦
¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦10. ¦Задолженность перед ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 623 + 624 Ф N 1 ¦
¦ ¦бюджетом и внебюджетными ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фондами ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦11. ¦Капитал и резервы ¦тыс. руб.¦ ¦Строка 490 Ф N 1 ¦
¦ ¦организации ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦12. ¦Наличие справки из ИМНС ¦есть/нет ¦ ¦Справка на отчетный ¦
¦ ¦по месту учета ¦ ¦ ¦период ¦
¦ ¦организации-участника, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающей отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦просроченной задолженности¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по уплате налогов и сборов¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в бюджет всех уровней ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------+---------+----------+-----------------------+
¦13. ¦Средняя месячная ¦тыс. руб.¦ ¦ ¦
¦ ¦заработная плата ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по организации на момент ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проведения конкурса ¦ ¦ ¦ ¦
L----+--------------------------+---------+----------+------------------------
9. Сведения о производственной деятельности организации:
9.1. Опыт работы Участника конкурса по строительству аналогичных объектов за последние 3 года:
--------------T----------------------T-----------------T-----------¬
¦Наименование ¦Объем строительства ¦Период ¦Заказчик ¦
¦построенного ¦объекта в ценах ¦строительства ¦(адрес, ¦
¦объекта, ¦на дату исполнения ¦ ¦телефон, ¦
¦место ¦обязательств, ¦ ¦контактное ¦
¦расположения ¦млн. руб. ¦ ¦лицо) ¦
¦объекта +-------T--------------+-------T---------+ ¦
¦ ¦общий ¦в т.ч. ¦начало ¦окончание¦ ¦
¦ ¦объем ¦собственными ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦силами ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+--------------+-------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
L-------------+-------+--------------+-------+---------+------------
9.3. Заполненность портфеля заказов в текущем году - отношение объема выполненных работ в текущем году к объему выполненных работ в предыдущем году х 100% ( _____%).
11. Качество работ:
11.1. Участие в общегородском конкурсе на лучшую строительную площадку (количество побед).
11.2. Мероприятия по технике безопасности, охране окружающей среды (приложить сертификаты, справки о предпринимаемых мероприятиях).
12. Репутация организации:
12.1. Сведения о судебных разбирательствах:
-------T-------------T-----------T-------------T-------------¬
¦Год ¦Наименование ¦Основание ¦Оспариваемая ¦Решение ¦
¦ ¦контрагента ¦для тяжбы, ¦сумма ¦в пользу ¦
¦ ¦ ¦предмет ¦ ¦или против ¦
¦ ¦ ¦спора ¦ ¦участника ¦
+------+-------------+-----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
L------+-------------+-----------+-------------+--------------
12.2. Находится ли организация в состоянии банкротства, реорганизации или ликвидации на момент подачи конкурсной заявки _________ (да/нет).
13. Сведения об аффилированных лицах (в соответствии с определением понятия "аффилированное лицо" в статье 4 Закона РСФСР "О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках" N 948-1 от 22.03.1991:
-----T----------------T------------------T-----------------¬
¦N ¦Аффилированное ¦Дата наступления ¦Основание ¦
¦п/п ¦лицо ¦основания ¦аффилированности ¦
+----+----------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+------------------+------------------
14. Социальное обеспечение:
14.1. Справка о наличии профсоюзной организации (прилагается свидетельство о регистрации профсоюзной организации) (по требованию Заказчика).
14.2. Наличие иммиграционной рабочей силы (если имеется) в количестве _______ чел.
14.3. Обеспечение условий проживания иммиграционной рабочей силы (прилагается документ, подтверждающий обеспечение условий проживания) (по требованию Заказчика).
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
Руководитель организации ______________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.