КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБРАЩАЕМОСТИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПО ПОВОДУ УЛИЧНОЙ ТРАВМЫ. ФОРМА no. 3

Приложение
к Инструкции о порядке
информационного
взаимодействия между
учреждениями СЭМП г. Москвы
Форма 3
СВЕДЕНИЯ
ОБ УЛИЧНОМ ТРАВМАТИЗМЕ
"___" _________ год
------------T------------------------------------T--------T----------¬
¦Администра-¦Уличный травматизм (включая гололед)¦Время ¦Информацию¦
¦тивный +-----T------------------------------+передачи¦передал ¦
¦округ ¦Всего¦Из них ¦информа-¦(Ф.И.О.) ¦
¦ ¦ +----------T---------T---------+ции ¦ ¦
¦ ¦ ¦Госпита- ¦Обслужено¦С леталь-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лизировано¦амбула- ¦ным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦торно ¦исходом ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+---------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----+----------+---------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----+----------+---------+---------+--------+-----------