КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН К ФОРМЕ 025/У, 111/У, 112/У. ФОРМА no. 35/87/1 ОАСУ-МЗ

Приложение N 3
к Положению о РГМДР
______________________
наименование учреждения
КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН К ФОРМЕ 025/у, 111/у, 112/у
---------T--------T----------T----------------T------------------¬
¦Фрагмент¦ 1 Код ¦2 Дата ¦3 Код учреждения¦ 4 Дополнительный ¦
¦ 0 ¦ формы ¦оформления¦ по ОКПО ¦ код ¦
L--------+--------+----------+----------------+------------------+
¦35/87/3 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОАСУ-МЗ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-------------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Фрагмент 1 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------------------T---------------+
¦ 1 ¦Код учреждения по ОКПО ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Имя ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Отчество ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Пол (1-мужской, 2-женский) ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Дата рождения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Категория наблюдения ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 9 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 10 ¦Социальная группа ¦ ¦
+------+-----------------------------------------+---------------+
¦ 11 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------------------+----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 2 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+--------------------------------------------------T------+
¦ 1 ¦Дата выдачи справки Н-1 ¦ ¦
¦ 2 ¦Диагноз (справки Н-1) ............................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
¦ 3 ¦Дата перевода на инвалидность ¦ ¦
¦ 4 ¦Группа инвалидности (1, 2, 3) ¦ ¦
¦ 5 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
¦ 6 ¦Группа диспансеризации ¦ ¦
¦ 7 ¦Причина смерти (диагноз) .........................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
¦ 8 ¦Дата смерти ¦ ¦
¦ 9 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+--------------------------------------------------+-------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ Прохождение диспансеризации ¦ Фрагмент 3 ¦
¦строки¦ L---------------+
¦ ¦ -----------------T----------------+
¦ ¦ ¦ дата ¦диагноз по МКБ-9¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦Терапевт (педиатр) ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 2 ¦Хирург ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 3 ¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 4 ¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 5 ¦Гинеколог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 6 ¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 7 ¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 8 ¦Отоляринголог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 9 ¦Онколог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 10 ¦Гематолог ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 11 ¦УЗ исследования ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 12 ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+----------------+----------------+
¦ 13 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+----------------------------------------+-----------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦Диагнозы заболеваний, перенесенных после ¦ Фрагмент 4 ¦
¦строки¦ последней диспансеризации L---------------+
+------+--------------------------------------------------T------+
¦ 1 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 2 ¦Заболевание вновь выявленное - 1, обостр. хр.- 2 ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 3 ¦Дни потери трудоспособности ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 4 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 5 ¦Заболевание вновь выявленное - 1, обостр. хр.- 2 ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 6 ¦Дни потери трудоспособности ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 7 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 8 ¦Заболевание вновь выявленное - 1, обостр. хр.- 2 ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 9 ¦Дни потери трудоспособности ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 10 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+--------------------------------------------------+-------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ Заболевания, выявленные при ¦ Фрагмент 5 ¦
¦строки¦ диспансеризации L---------------+
+------+--------------------------------------------------T------+
¦ 1 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 2 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 3 ¦Диагноз ..........................................¦ ¦
¦ ¦........................................ код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 4 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+--------------------------------------------------+-------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 6 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+-----------------------------T---------------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего ¦ ¦
+------+-----------------------------+---------------------------+
¦ 2 ¦Дата заполнения предыдущего ¦ ¦
¦ ¦кодировочного талона ¦ ¦
+------+-----------------------------+---------------------------+
¦ 3 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+-----------------------------+----------------------------
-------T-----------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 7 ¦
¦строки¦ L---------------+
+------+--------------------------------------------------T------+
¦ 1 ¦Диагноз по которому проводилось оздоровление ¦ ¦
¦ ¦.........................................код МКБ-9¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 2 ¦Учреждение, где проводилось оздоровление ¦ ¦
¦ ¦(п-ка-1, стационар-2, санаторий-3, реаб. центр -4,¦ ¦
¦ ¦профилакт. - 5, дом отдыха-6, прочие-7) ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 3 ¦Срок оздоровления ¦ ¦
+------+--------------------------------------------------+------+
¦ 4 ¦Количество заполненных строк ¦ ¦
L------+--------------------------------------------------+-------
Записи в карте могут быть использованы только непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении при составлении отчетов.