КНИЖКА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СИСТЕМОЙ ВОДООТВЕДЕНИЯ

Приложение 5
к ТСН ЭК-97 МО
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
Администрация _________________ района
Отдел водоснабжения и канализации
управления жилищно - коммунального хозяйства
Почтовый адрес: _______________________________________
КНИЖКА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
СИСТЕМОЙ ВОДООТВЕДЕНИЯ
Принято к эксплуатации:
1. Наименование организации _____________________________________
_________________________________________________________________
Решение No. _________________ от "____"______________ 199__ г.
М.П. Подпись руководителя
________________________________
2. Наименование организации _____________________________________
_________________________________________________________________
Решение No. ________ от "____"__________________ 199__ г.
М.П. Подпись руководителя
_______________________________
3. Наименование организации _____________________________________
_________________________________________________________________
Решение No. _______ от "____"__________________ 199__ г.
М.П. Подпись руководителя
_______________________________
Общие данные
1. Данные по объекту канализования
1.1. Наименование объекта _______________________________________
1.2. Адрес ______________________________________________________ ______________________________________________________________________
2. Данные о владельце
2.1. Владелец ___________________________________________________
2.2. Адрес ______________________________________________________ ______________________________________________________________________
2.3. Телефон ____________________________________________________
2.4. Основание __________________________________________________
3. Данные о пользователе <*>
--------------------------------
<*> Заполняется, если пользователь не является владельцем.
3.1. Пользователь _______________________________________________
3.2. Адрес ______________________________________________________
3.3. Телефон ____________________________________________________
3.4. Основание __________________________________________________
4. Данные о характере водопользования
4.1. Характер водоснабжения (общая сеть, источник, колодец, скважина, каптаж, др.) _______________________________________________
4.2. Количество обитателей ______________________________________
4.3. Количество установок для стирки ____________________________
4.4. Количество установок для мытья посуды ______________________
4.5. Количество и характер прочих сантехнических установок (в том числе душевые, ванны, унитазы, сауны, бассейны и др.) ________________ ______________________________________________________________________
4.6. Характер эксплуатации (сезонное проживание, постоянное проживание, пр.) _____________________________________________________ ______________________________________________________________________
5. Характеристики территории сброса
5.1. Общая площадь ______________________________________________
5.2. Застроенная площадь ________________________________________
5.3. Характеристика состава грунтов _____________________________
5.4. Уровень грунтовых вод ______________________________________
5.5. Характер и удаленность от сброса сооружений водозабора _____ ______________________________________________________________________
5.6. Характер и удаленность от сброса открытых водоемов _________ ______________________________________________________________________
6. Требования заинтересованных служб <*>
--------------------------------
<*> Заполняется представителем указанной службы.
6.1. Наименование организации (службы) __________________________
6.2. Выдвигаемые требования _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6.3. Печать, дата и подпись ответственного лица _________________
6.4. Наименование организации (службы) __________________________
6.5. Выдвигаемые требования _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6.6. Печать, дата и подпись ответственного лица _________________
6.1. Наименование организации (службы) __________________________
6.2. Выдвигаемые требования______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6.3. Печать, дата и подпись ответственного лица _________________
6.1. Наименование организации (службы) _________________________
6.2. Выдвигаемые требования _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6.3. Печать, дата и подпись ответственного лица _________________
6.1. Наименование организации (службы) __________________________
6.2. Выдвигаемые требования _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
6.3. Печать, дата и подпись ответственного лица _________________
7. Данные по очистным сооружениям
7.1. Состав очистных сооружений (по проекту) ____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
7.2. Краткая характеристика (производительность, куб. м/сут ки; степень очистки сточных вод по основным показателям по проекту)
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
7.3. Сведения по проекту (проектант, его лицензия) _____________ ______________________________________________________________________
7.4. Сведения по заводскому паспорту устройства <*> (изготовитель или поставщик, сертификат No. _____, кем и когда выдан, срок действия) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется для установок заводской готовности.
7.5. Очистные сооружения выполнены (кем, когда, лицензия No. ___, кем и когда выдана, срок действия, договор No. _______) ______________ ______________________________________________________________________
7.6. Разрешение административного органа на строительство очистных сооружений (No. _____, кем и когда выдано) __________________ ______________________________________________________________________
7.7. Очистные сооружения введены в эксплуатацию (кем, когда, его лицензия No. _____, договор No. _____) _______________________________
7.8. Разрешение Административного органа на ввод в эксплуатацию (No. _____, кем и когда выдано) ______________________________________
8. Примечания:
8.1. К настоящей Книжке пользователя прилагаются проект, заводской паспорт очистного устройства, договоры с организациями - исполнителями и разрешение на строительство и ввод в эксплуатацию очистных сооружений, являющиеся его неотъемлемой частью.
Все изменения вышеперечисленных данных подлежат дополнительному согласованию с Административным органом и оформляются отдельным приложением.
Данные по эксплуатации
1. Обслуживающие организации
1.1. Наименование и юридический адрес обслуживающей организации ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
1.2. Лицензия No. ___, кем и когда выдана _______________________ ______________________________________________________________________ ____________________________, срок действия лицензии _________________
1.3. Договор обслуживания No. ___________________________________
Срок действия договора __________________________________________
1.4. Наименование и юридический адрес обслуживающей организации ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
1.5. Лицензия No. _____, кем и когда выдана _____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________, срок действия лицензии _____________________
1.6. Договор обслуживания No. __________________________________
Срок действия договора __________________________________________
1.7. Наименование и юридический адрес обслуживающей организации ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
1.8. Лицензия No. _____, кем и когда выдана _____________________ ______________________________________________________________________ ________________________, срок действия лицензии _____________________
1.9. Договор обслуживания No. ___________________________________
Срок действия договора __________________________________________
2. Контролирующие организации (периодический анализ очищенной сточной воды)
2.1. Наименование и юридический адрес контролирующей организации ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2.2. Лицензия No. _____, кем и когда выдана _____________________ ______________________________________________________________________ ____________________________, срок действия лицензии _________________
2.3. Договор обслуживания No. ___________________________________
Срок действия договора __________________________________________
2.4. Наименование и юридический адрес контролирующей организации ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2.5. Лицензия No. ____, кем и когда выдана_______________________ ______________________________________________________________________ ________________________, срок действия лицензии _____________________
2.6. Договор обслуживания No. ___________________________________
Срок действия договора __________________________________________
2.7. Наименование и юридический адрес контролирующей организации ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2.8. Лицензия No. ____, кем и когда выдана ______________________ ______________________________________________________________________ ____________________________, срок действия лицензии _________________
2.9. Договор обслуживания No. ___________________________________
Срок действия договора __________________________________________
2. Учет вывоза (утилизации) отходов
----T----T-----------------------------------------------T-----------¬
¦No.¦Дата¦Организация ¦ Подпись ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+-----------------------------------------------+------------
4. Учет расхода воды
Лимит водопотребления ___________________________________________
----T----T-----------------------------------------------T-----------¬
¦No.¦Дата¦Фактическое потребление воды (по платежам за ¦ Подпись ¦
¦п/п¦ ¦воду) ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+-----------------------------------------------+------------
5. Учет результатов анализов очищенной сточной воды
Нормативная частота выполнения анализов _________________________
----T----T--------------------T------------T------------T------------¬
¦No.¦Дата¦Показатель ¦Единица ¦Численное ¦Акт ¦
¦п/п¦ ¦ ¦измерения ¦значение ¦проведения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализа No. ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ По проекту <*> ¦
+---T----T--------------------T------------T------------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ Результаты анализа по истечении _________ дней ¦
¦ с момента ввода в эксплуатацию ¦
+---T----T--------------------T------------T------------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------+------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+--------------------+------------+------------+-------------
--------------------------------
<*> Заполняется до ввода в эксплуатацию.
6. Учет технического обслуживания и профилактических работ (по проекту)
----T----T------------------------------T--------------------T-------¬
¦No.¦Дата¦Организация ¦ Содержание работ ¦Подпись¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+------------------------------+--------------------+--------
7. Учет ремонтных работ и технических аварий
----T----T--------------------------------T------------------T-------¬
¦No.¦Дата¦Организация ¦ Содержание работ ¦Акт No.¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+--------------------------------+------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+--------------------------------+------------------+--------
8. Учет санкций и предписаний
----T----T------------------------------T--------------------T-------¬
¦No.¦Дата¦Орган, наложивший санкцию ¦ Краткое содержание ¦Акт No.¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+------------------------------+--------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+------------------------------+--------------------+--------